La loi du 13 août 2004 a réformé le système de santé français et ce dans l'optique d'une plus grande maîtrise des dépenses de santé. Cette réforme entrée en vigueur depuis le 1er janvier 2005 concerne essentiellement le régime général d'assurance maladie. Quelles incidences a-t-elle sur votre "mutuelle" santé ? Quelles modifications majeures entraîne-t-elle ?

La loi du 13 août 2004 incite les organismes d'assurance complémentaire santé à ne pas prendre en charge, même partiellement, certaines dépenses (contribution forfaitaire par acte médical, majorations du ticket modérateur…) et à rembourser tout ou partie de certaines prestations, notamment celles à vocation de prévention.

Les organismes d'assurance complémentaire qui appliquent cette recommandation proposent des contrats dits "responsables". C'est le cas du contrat BATISANTE de la SMABTP. Ces contrats "responsables" présentent l'avantage d'échapper à la taxe de 7% applicables aux autres contrats (et, s'il s'agit d'un contrat "Madelin", de continuer à bénéficier de la déductibilité des cotisations).

Jusqu'à présent, les remboursements des frais de santé engagés par l'assuré étaient déterminés à partir du tarif de convention établi par le régime général d'assurance maladie. Une nouvelle base de remboursement est désormais utilisée, celle-ci se référant à la nouvelle codification des actes médicaux qui va se mettre progressivement en place : la "Classification Commune des Actes Médicaux" (CCAM).

1. Participation de 1 €

Depuis le 1er janvier 2005, une participation de 1 € sera déduite automatiquement des remboursements des assurés sociaux (sauf cas particuliers : enfants de moins de 18 ans, femmes enceintes…). Elle concerne les consultations et actes médicaux réalisés hors hospitalisation. Cet effort est limité à 50 € par an et par personne.

2. Désignation d'un médecin traitant

Chaque assuré devra désigner un médecin traitant avant le 1er juillet 2005 et informer sa caisse d'assurance maladie de son choix. A défaut de médecin traitant désigné, ou si l'assuré consulte directement un médecin spécialiste, le ticket modérateur (c'est-à-dire la partie restant à la charge de l'assuré) sera majoré. Certaines spécialités restent cependant en accès libre : les pédiatres, les ophtalmologiste, les gynécologues et les dentistes.

3. Protocole de soins pour les affections de longue durée

Pour bénéficier d'une exonération totale ou partielle du ticket modérateur, le patient souffrant d'une affection de longue durée doit présenter, au médecin consulté, le protocole de soins établi par le médecin qui le suit habituellement et le médecin conseil de la caisse d'assurance maladie.

4. Dossier médical personnel

Progressivement, chaque assuré sera titulaire d'un dossier médical personnel qui recueillera les informations relatives à sa santé. Constitué et mis à jour par le médecin de son choix, le dossier médical personnel sera informatisé dans le respect du secret médical. La nouvelle Carte Vitale jouera ce rôle dès 2007. L'accès du professionnel de santé au dossier médical personnel conditionnera, selon des modalités non encore définies, le niveau de prise en charge des actes et des prestations par l'assurance maladie (régime général).

5. Augmentation du forfait hospitalier

Fixé à 14 € en 2005, le forfait hospitalier correspond à la participation financière de l'assuré aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée.